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L’industrie doit conjuguer ses efforts pour réduire les erreurs de communication

Par Joel Morley, spécialiste, Sécurité de l’exploitation et facteurs humains

 

Les communications directes contrôleur-pilote (DCPC) sont essentielles à la sécurité dans le système ATS. Grâce à la communication vocale, le contrôleur et le pilote ont une idée commune du trajet de l’aéronef et de l’espace aérien qui doit être protégé.

En raison de la criticité de ce lien, des défenses importantes, comme la phraséologie normalisée et la relecture obligatoire des autorisations IFR, ont été imbriquées dans les communications contrôleur-pilote pour éviter les erreurs ou les déceler avant qu’un problème grave ne se manifeste.

L’enjeu

Il existe amplement de données démontrant que les erreurs de communications sont courantes. Une phraséologie non standard, des relectures partielles ou incomplètes, un indicatif mal compris ou non fourni et d’autres problèmes sont fréquents.

Ces erreurs sont souvent bénignes, mais elles contribuent à certains des incidents les plus graves, dont les pertes d’espacement, des accidents avec impact sans perte de contrôle et les incursions sur piste. Voici matière à réflexion.

• Les erreurs de communication sont courantes : selon une étude américaine, plus de 40 % des communications des contrôleurs et 59 % des communications des pilotes contiennent au moins une erreur! Le contrôle de l’exploitation courante par NAV CANADA a aussi relevé des erreurs fréquentes par les pilotes et les contrôleurs.

• Les erreurs de communication portant à conséquence sont rares: la phraséologie non standard, les relectures partielles et les indicatifs omis mènent rarement à des incidents. Une étude européenne a démontré la rigueur du système de communication utilisé en aéronautique – le taux d’incident causé par des erreurs de communication était de 2,44 par million d’autorisations ou d’instructions .

• Les erreurs de communication mènent à des incidents et accidents graves: les conséquences peuvent être graves. Les erreurs de communication ont contribué à près du tiers des irrégularités d’exploitation sur lesquelles a enquêté NAV CANADA en 2005 et elles sont en cause dans nombre d’incursions sur piste et d’accidents d’approche et d’atterrissage.

Le problème

Le défi est d’éviter un glissement vers une progression du risque.

Les communications non standard surviennent lorsque les personnes en cause ne voient pas l’utilité ou une raison de respecter les procédures. Par exemple – il n’y a que quelques aéronefs sur cette fréquence, pourquoi dois-je utiliser mon indicatif? La fréquence est congestionnée, je vais écourter la communication en éliminant mon indicatif.

L’absence de conséquence renforce un comportement qui s’incruste et affaiblit les défenses du système de communication. Cette habitude et un système affaibli peuvent mener à un incident ou accident grave.

La solution

Cette tendance naturelle au glissement étant une réalité, nous devons faire davantage comprendre la nécessité de communications standard et trouver des moyens de renforcer les défenses contre les erreurs. Nous devons nous assurer que tous comprennent le rôle des communications efficaces dans le maintien de la sécurité.

Nous devons favoriser une culture où les bonnes pratiques de communications sont la norme et où les pratiques lacunaires sont inacceptables.

NAV CANADA a mis sur pied le Groupe de travail sur les communications entre les pilotes et les services de la circulation aérienne pour réunir les partenaires de l’industrie pour s’attaquer à ce problème. Le mandat du groupe est de rehausser la sécurité en prenant des initiatives visant à améliorer la communication contrôleur-pilote et à réduire les erreurs de communication.

Le groupe a convenu de cinq domaines pour encourager une culture où sont constamment utilisées les pratiques efficaces de communication :

Rehausser les exigences en mettant l’accent sur l’assurance de la qualité et la normalisation, la formation et la certification des pilotes et des contrôleurs.

Sensibiliser en élaborant une stratégie de communication qui renseignera davantage sur les risques associés à des pratiques de communication lacunaires.

Sensibiliser davantage entre les emplois en renseignant sur les fonctions des autres.

Accroître l’échange de données en fournissant l’information pour les enquêtes sur la sécurité et la formation.

Miser sur la technologie et la méthodologie en examinant le potentiel de la technologie et des procédures dans la réduction des erreurs (réduire la quantité de radiotéléphonie nécessaire).

Au cours des prochains mois, le groupe mettra au point une campagne de communications afin d’accroître la sensibilisation au risque que posent les communications non standard et à la nécessité, pour les pilotes et les contrôleurs, de collaborer pour réduire les erreurs.

La réduction des erreurs nécessitera un effort collectif. Les pilotes de l’aviation générale peuvent:

1. examiner leurs pratiques. Utilisent-ils une phraséologie standard? Les relectures complètes des autorisations et des instructions avec indicatif sont-elles faites?

2. chercher des façons d’encourager les autres à utiliser de bonnes pratiques de communication.

Pour en savoir plus sur le groupe de travail, communiquez avec Joel Morley à morleyj@navcanada.ca ou au 613-563-7618.